El encuadre en un tratamiento plantea y organiza el campo en donde se abrirá una gama de posibilidades para representar, abordar y posiblemente resolver las problemáticas que plantea un paciente. Hay distintos aspectos en juego que es necesario reflexionar, pero podríamos decir que un encuadre es condición de posibilidad para llevar delante nuestra práctica.
Por ejemplo, la mejor interpretación, la mejor técnica cognitiva, indicación gestáltica, sistémica, dependiendo del encuadre en que se plantee puede llegar a ser un acto de conocimiento, investigación y cambio o de brujería, ataques persecutorios y sometimiento. Incluso en el caso de la farmacología sabemos que el uso de la marihuana o un ansiolítico, indicado terapéuticamente en determinado ámbito, puede tener un sentido opuesto en la automedicación o el uso adictivo.
Desde el punto de vista del conocimiento hay una relación positiva entre el marco de toda practica y lo que se determina dentro de ella. Por ejemplo, para la ciencia el tipo de conocimiento lo determina su método, y todo conocimiento es a la vez validado en relación a ese método. Cada sector del conocimiento se está haciendo en base al recorte de un objeto de la realidad (objeto de conocimiento) y será válido en la medida que manifieste una relación coherente entre marco, objeto y conocimiento. Freud, por ejemplo, en una etapa prepsicoanalitica consideraba que un trastorno fruto de un trauma olvidado producía” lo inconsciente”, y el mismo en términos de disociación era el problema. La hipnosis planteaba el encuadre para que este conocimiento sea posible, y la abreacción la técnica que facilitaría el llenado de la laguna mnémica.
Podemos decir que en nuestra práctica el encuadre recorta, organiza y determina lo que nosotros junto al paciente deseamos encontrar, investigar resolver o cambiar.
Eficacia simbólica
Levi Strauss estudia cuales son las determinantes en una cura chamánica, que según observa produce efectos terapéuticos reales. Presenciando la intervención en un parto complicado lo compara con algunos de nuestros métodos y encuentra que: El rito se trata entonces de un conjunto sistemático y minucioso donde todo debe restablecerse en un lugar, y un orden que excluya toda amenaza,” la cura consistiría, pues, en volver pensable una situación dada al comienzo en términos afectivos, y hacer aceptables para el espíritu los dolores que el cuerpo se rehúsa a tolerar.” Plantea entonces que la clave no está en la realidad o no del mito sino en su creencia individual y social, que no es otra cosa que el sustento de su sistema cultural, en ello consiste su universo. La parturienta encontrando coherencia a su dolor no se resigna, se cura.
La eficacia real tanto en un tratamiento psíquico como en la cura chamánica depende de su eficacia simbólica, que opera en distintos niveles de determinación cultural consciente e inconsciente y solamente posible si están remitidos a cierto orden.
Imaginándose a un chamán en nuestros consultorios o viceversa sería impensable un efecto terapéutico. Esto ofrece la oportunidad de observar el aspecto simbólico presente en el encuadre, la necesidad de coherencia y ordenamiento entre éste y el tratamiento, y como en él se incluye un orden de creencias determinante, y una ubicación de roles tanto del saber, del padecimiento y la depositación de responsabilidades. Así como seria impotente y estéril un intento de lograr eficacia simbólica de un chamán en nuestros consultorios, el encuadre justamente determina la potencia del analista.
En cuanto a los roles la función del encuadre organizando y sosteniendo la asimetría terapéutica, permite y es condición de la eficacia simbólica. Más allá de la variedad de encuadres que se puedan ofrecer en los distintos abordajes terapéuticos, pensar en los roles y sus determinantes es un factor ineludible porque estamos absolutamente implicados como personas y ocupamos un lugar que nos excede y debe ser leído simbólicamente.
Entre ellos, en los componentes afectivos y espirituales conscientes e inconscientes. Si bien han sido los aportes psicoanalíticos los que más han hecho visible con más profundidad este problema, los sistémicos siempre han estado pensando en las determinaciones sistemáticas vinculares y su relación con el cambio, un ejemplo puede ser la función meta de la cámara Gesell para ellos.
Es entonces necesario que todo enfoque que se sustente en algún tipo de intervención psicoterapéutica pueda hacer consciente las determinantes simbólicas pertinentes a todo encuadre consistentes en:
-su concepción teórica y su conocimiento.
-las referencias institucionales a las que adscribe,
-sus experiencias terapéuticas
-la supervisión clínica
-su concepción y experiencia espiritual.
Estar trabajando con alguien que mantiene una relación de simetría por nuestra entidad común al ser personas y a la vez ser representantes de una relación de poder asimétrica, implica una dinámica facilitada o no por el encuadre.
En este sentido el psicoanálisis que ha creado su cuerpo de conocimiento a partir de una teoría de la estructuración del psiquismo y en función del vínculo, ha avanzado bastante al poder pensar los aspectos inconscientes de toda interacción y su abordaje con el análisis de la transferencia. En el trabajo” Psicoanálisis del encuadre psicoanalítico”, Bleger se plantea algunas cuestiones. En principio habla de que el encuadre implica un no-proceso para que en su interior sea posible un proceso, es decir las constantes de tiempo, espacio, honorarios, etc., permiten que puedan ser observadas las variables pertinentes a la problemática que se estudia y sobre la que intervenimos. “…un proceso sólo puede ser investigado cuando se mantienen las mismas constantes (encuadre). Es así que dentro del encuadre psicoanalítico incluimos el rol del analista, el conjunto de factores espacio (ambiente) temporales y parte de la técnica (en la cual se incluye el establecimiento y mantenimiento de horarios, honorarios, interrupciones regladas, etcétera.)”.
Pero como lo indica la experiencia, el mantenimiento de las reglas parece que estuviera destinado al incumplimiento. Lo que tendría que funcionar como una función encuadradora cobra relevancia y cuando se ataca el encuadre, corre riesgo el proceso mismo. Entonces el no-proceso se transforma en proceso es decir en materia de análisis.
En función de que a la vez que somos observadores estamos implicados, mantener la fijeza de un encuadre deja en evidencia los movimientos subjetivos del paciente, que si somos nosotros los que lo movemos perdemos de vista el fenómeno. Es entonces un sector del encuadre tiempo, espacio, dinero, etc. quienes dentro del proceso representan la realidad, y es sobre donde el paciente proyectara los aspectos frustrantes en su encuentro con la realidad.
Otra cuestión importante planteada por este autor es el análisis que él
hace de los aspectos inconscientes que instalan el vínculo terapéutico:” …la relación analítica como una relación simbiótica, pero en los casos en que se cumple con el encuadre, el problema radica en que el encuadre mismo es el depositario de la simbiosis y que ésta no está en el proceso analítico mismo. La simbiosis con la madre (la inmovilización del no-Yo) permite al niño el desarrollo de su Yo; el encuadre tiene la misma función: sirve de sostén, de marco, pero sólo lo alcanzamos a ver -por ahora- cuando cambia o se rompe. El “baluarte” más persistente, tenaz e inaparente es así el que se deposita en el encuadre”.
En definitiva, en la instalación del encuadre está depositada la función encuadradora de la personalidad misma del paciente, condición de desarrollo y proceso de lo que él viene a buscar a la consulta y nosotros en el vínculo con él somos depositarios.
Este aspecto simbiótico inconsciente podríamos decir que en un sentido regrediente empuja a la fusión y a la indiscriminación, y en un sentido progrediente, a la individuación y a la cura.
Esto nos puede dar una idea clara de porque en la asimetría terapéutica haya una fuerza espontanea de acercamiento, acortamiento de las distancias, transformar en un vínculo amistoso y amigable o erótico la relación de trabajo.
Pero lo importante es que esa diferencia de poder que implica la asimetría, se acorte hacia el logro de los objetivos terapéuticos organizadores también de la función encuadradora hacia una vía progrediente.
Tomar conciencia de ello nos anoticia que nosotros todo el tiempo estamos expuestos a estas fuerzas inconscientes y que dirigir nuestros tratamientos en función de nuestros deseos y no de las determinaciones intervinientes no nos deja en un mejor lugar.
Afinando los conceptos de la clínica actual
Volviendo a la importancia de la estructura del encuadre, es en función de que haya coordenadas determinantes para ambos un proceso tiene sentido.
Comprendido esto tenemos una brújula para pensar en lo complejo de la clínica actual y todas las modificaciones necesarias en lo que podríamos llamar “el aspecto instrumental” del encuadre.
¿Cuál es esa brújula? La idea que un encuadre permite si está dentro de un orden simbólico un cuadro, un pacto solo posible si ambos se atienen a ciertas reglas de juego.
Entendemos que lo simbólico nos da coordenadas para que se pueda encontrar un camino, una salida donde no perderse, ya que para jugar el juego habrá que embarrarse en la mutua implicación con los aspectos simbióticos fundantes de este compromiso.
Como ya planteamos más arriba, la eficacia simbólica depende de esa posición relativa que asumimos en el juego, y si ambos estamos atados a eso hay esperanza.
Cierta constancia de las relaciones entre los elementos del encuadre es lo que nos permite ser eficaces a la hora de llevar nuestra práctica a la realidad, que está cambiando todo el tiempo, y es a esa demanda a la que debemos adaptarnos.
De allí que las fijezas ortodoxas del encuadre pueden ser iguales a las de un encuadre narcisista ya que si perdemos de vista el contexto por el cual ambos estamos atravesados, la referencia al analista pasa de ser relativa a absoluta.
La clínica actual
En realidad, cualquier ortodoxia psicoanalítica, tal vez por atravesar un momento fundante confundió la referencia técnica freudiana olvidando tres elementos simbólicos fundamentales:
-la evolución teórica de la ciencia psicoanalítica
-La ampliación de las fronteras de la intervención en cuanto a distintas patologías
-La evolución clínica en referencia a los cambios epocales.
En algunos textos como: “Las perspectivas futuras de la terapia analítica” (1910) y “Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica” (1919), Freud expone el problema tomando a la fobia como un ejemplo que obliga a realizar ajustes en el encuadre psicoanalítico. El argumento central coincide en ambos, y se desarrolla por el lado de que el encuadre original del psicoanálisis nació de la mano de la histeria. Ello implica un dispositivo para intervenir analíticamente abriendo un escenario acorde a una particular forma de presentación de las resistencias y su entramado con la angustia: “Hemos partido de la terapia de la histeria de conversión; en el caso de la histeria de angustia (las fobias) debemos modificar algo nuestro procedimiento.” La necesidad de realizar un ajuste del encuadre ya está enfatizando la importancia diagnóstica, y como habrá que plantear flexibilidades en este en pos de una eficacia clínica.
Lo propio de la fobia está dado por haber estructurado dispositivos protectores de la angustia, y la interpretación tendría como primer objetivo que el paciente encuentre motivos para renunciar a tal dispositivo protector. El factor crucial aquí pareciera estar dado por el manejo de cantidades, es decir habilitarles un encuentro con: “exponerse a una angustia, muy moderada ahora”. El recurso técnico señalado por Freud sería tal vez tomar una estrategia analítica pero activa: “asistirlos traduciéndoles su inconsciente”. Y agrega: “Difícilmente dominará una fobia quien aguarde hasta que el enfermo se deje mover por el análisis a resignarla: él nunca aportará al análisis el material indispensable para la solución convincente de la fobia”.
El sentido analítico de la cura es que, en el trabajo con la neurosis, el proceso de síntesis lo realiza el yo (como instancia sintetizadora) y no el analista.
Ahora bien, siempre Freud, apuesta al descubrimiento por el paciente de sus complejos reprimidos. Allí entonces actividad o pasividad son estrategias secundarias a las posibilidades del funcionamiento del paciente o su estructuración.
Alfredo Maladesky haciendo referencia a la clínica actual dice: “Como vemos, nuestra experiencia se ve nutrida de pacientes que no pueden utilizar el encuadre como ambiente facilitador que menciona Winnicott el no–yo silencioso y continente del que hablaba Bleger. Es el analista el que deberealizar este trabajo de elaboración, intentando lograr una estructuración mínima, construyendo funciones no desarrolladas, señalando o tratando de corregir funciones alteradas, utilizando todas sus formas de pensamiento y así poder movilizar un trabajo de simbolización, aunque sólo sea en forma provisoria. En esta perspectiva, el analista no se limita a develar un sentido oculto, sino que debe construir un sentido que nunca se constituyó antes de la experiencia analítica”. Nuevamente nos veremos perdidos, si estamos esperando que nuestros pacientes entren en las necesidades simbólicas de nuestros encuadres sin advertir si ellas existen.
Por eso las versiones ortodoxas y rígidas de un encuadre, más que ser un marco que representen la realidad y habiliten un proceso muchas veces terminan siendo una renegación de los analistas de la realidad clínica de los pacientes.
Actividad o pasividad también terminara siendo un eje excluyente si pierden el compromiso con la emergencia clínica.
Transferencia encuadre y fantasía
En todo encuadre de un tratamiento hay en juego aspectos fantasmáticos inconscientes fundantes de todo vínculo terapéutico, pero al tomar el problema desde el punto de vista de una técnica psicoanalítica podríamos afirmar que la relación entre encuadre y transferencia es central.
Por ejemplo, Rodrigué afirma que: “El proceso analítico es la resultante del encuadre y de la transferencia. Por encuadre se entiende el ‘marco temporal y espacial que hace evidente el fenómeno transferencial y permite su desarrollo. El fenómeno transferencial necesita un contexto, e incluyo en este contexto o encuadre, no sólo el cuerpo de leyes y preceptos que forman las reglas del juego en un análisis, sino la suma de interpretaciones pasadas que crearon una relación operativa entre el paciente y el analista”.
¿No es acaso lo central para la técnica analítica generar ese laboratorio vincular donde el paciente vea su mundo internalizado?
La transferencia permite integrar en el aquí y ahora conflicto intrapsíquico, tanto en su forma de afecto como de representación sobre el plano intersubjetivo.
Para que este dispositivo distribuya tareas y ponga a trabajar las problemáticas desplegadas por el paciente Goldstein afirma que el “…encuadre surge de un interjuego de mutuas necesidades y posibilidades”. Es decir, se debe construir una mutua adaptación intersubjetiva para que: ” Con respecto al analista, la característica básica que debe preservar siempre en ‘el encuadre de todos sus tratamientos, es que, aquél le permita, frente al paciente, conservar su capacidad de pensar e interpretar analíticamente y mantener la continuidad del proceso”.
De allí que esa mutua conexión nos brindará información de qué hacer cuando un paciente demande un vaso de agua. Según la situación clínica será operativo: tomar distancia para poder interpretar una necesidad de dependencia oral insatisfecha o brindarlo para que haya un monto de ansiedad operativa que permita pensar y elaborar.
Meltzer alude a la “creación del ‘encuadre’: “Cada analista debe idear para sí mismo un estilo simple de trabajo analítico en los arreglos de horarios y de pago, en el consultorio, en su ropa, en sus modos de expresión y comportamiento. Debe trabajar bien dentro de los límites de su capacidad física y tolerancia mental. Pero también, en el proceso de descubrimiento con el paciente, debe encontrar, a través de su sensibilidad los medios de modulación requeridos por ese individuo dentro del marco de su técnica. En una palabra, debe controlar el encuadre de tal manera que permita la evolución de la transferencia del paciente”.
Podríamos decir que el elemento creador es aplicable en el sentido de crear un encuadre que se ajuste a ambos sentidos, y a la creatividad necesaria para que el encuadre sea una herramienta siempre actual.
Siguiendo a Rodrigué, él ha destacado la importancia del encuadre como “pantalla del retablo analítico” donde se proyecta “la trama de fantasías” del paciente. Esta entonces es la relación central entre transferencia y encuadre.
Ya habíamos dicho que en la fundación del vínculo terapéutico se instalan las fantasías simbióticas que lo hacen posible y junto a estas se despliegan las esperanzas y temores inconscientes que ambos traen a escena.
Es aquí pertinente justipreciar el valor de la neutralidad analítica. La misma muchas veces entendida como que en la medida que produce mayor distancia permite mayor nivel de proyección por parte del paciente, pero hay situaciones vinculares analíticas donde parece no ser directamente así.
Una paciente comentaba que su anterior analista durante 15 años la trató de “usted”, que pasaba sesiones y sesiones en silencio y durante mucho tiempo nada ocurría. Terminó su tratamiento con incertidumbre y una gran sensación de vacío. Cuando profundizamos sobre lo que le dejaba la situación a ella, me comenta que siempre que quería acercarse (a su analista), ella sentía que estaba en falta, y por supuesto nunca pudo hablar de ello. Pareciera ser que se había sobreadaptado a la distancia, y en términos winicottianos permaneció atrapada en su falso self, sin tocar posibilidades que su verdadero self se manifieste.
Siempre se están activando fantasías diversas y a distintos niveles de profundidad, por ejemplo, Goldstein se refiere a “… las fantasías de curación de carácter mágico y omnipotente, vinculadas con las imagos de una primitiva escena primaria idealizada, atacada y temida”.
Nosotros como analistas construimos ese guión fantasmático intersubjetivo y hacemos nuestro aporte que necesitamos pensar. Una fantasía bastante común, aunque patológica que surge de la personalidad del analista: “…se trata de las fantasías reparatorias omnipotentes que éste puede tener, y que, entretejidas con las fantasías omnipotentes de curación del paciente, pueden constituir una seria amenaza para el desarrollo de un tratamiento psicoanalítico…”
Por ejemplo, en el caso de una paciente de características dependientes, la misma se separa de su pareja con la que había establecido un vínculo totalizante, al punto de ser pareja y empleador. Con dicha separación hubo que encontrar un equilibrio entre la contención de la paciente, quien se encontraba en un estado de precariedad habitacional y la esperanza de un proyecto terapéutico. Se pactó mes a mes un honorario simbólico hasta que ella accediera a un trabajo y saliera de esa precarización. Consiguió trabajo y se organizó para sostener el tratamiento, aunque tuvo que vivir a lo largo de un año en una pieza de 2×2. Transferencialmente aparecían en mí sentimientos penosos por su situación real precaria, aunque sabía que coincidía con su situación precaria fantasmática. Gracias al sostén del pago y a pesar de los riesgos pertinentes, la paciente pudo salir de la situación y crecer en el proceso.
Si el encuadre mantiene ciertas coordenadas de calidez y confiabilidad por medio del analista, según Winnicott esto permite “la regresión del paciente a la dependencia, con una evaluación adecuada del riesgo implícito”, hecho que está en la base del proceso curativo mediante el análisis”.
La misma en la medida que sea espontánea ofrece como las vías de un tren, un camino de ida y vuelta para nuestro trabajo investigativo y elaborativo. Aunque si se fuerza buscando provocarla con actitudes o estrategias seductoras le coartamos al paciente su iniciativa y se volverá para él como el camino de las miguitas de pan de Hansel y Gretel.
Volviendo a las proyecciones sobre la relación analítica Goldstein describe que aparecen: “Algunas de las principales cualidades atribuidas a los objetos parentales primarios y sus representantes: consisten en que son considerados dueños del poder omnipotente para el bien y el mal. Estos atributos, derivados de protoimágenes arcaicas, estructuran la constitución del personaje del hechicero en las tribus primitivas y, por herencia de esta fantaseada magia primitiva, revisten la figura de todo terapeuta”.
Este puede significar poder de la autoridad terapéutica para estimular el trabajo psíquico que necesita el paciente o la posibilidad que se aloje en un estado de pasividad por parte del paciente y una figura idealizada de un analista que va a solucionar todo lo que él no pueda.
Siempre va a aparecer el elemento propio de la sugestión que puede facilitar el desarrollo del proceso. Winnicott señala que: “las fantasías de gratificación idealizada que pueden ser favorecidas por el encuadre diciendo que, para el neurótico, el diván, la calidez y el confort pueden ser simbólicamente. El amor de la madre y para el psicótico estas cosas son la expresión física del amor del analista.” pero “… las fantasías idealizadas depositadas en el encuadre poseen un doble significado. Por un lado, contienen las esperanzas reales de elaboración y superación de las situaciones de frustración, tal como lo señala Winnicott, y por otro constituyen una defensa rebelde contra la intensa persecución con que el paciente viene generalmente al análisis”.
No debemos olvidar que cuando se somete a elaboración secundaria la ganancia secundaria de todo síntoma, no tardará en mostrar sus asimientos libidinales…¿y por qué resignar algo a cambio de nada?
Otro de los motivos son los aspectos narcisistas como núcleos resistenciales de la personalidad, llamados “baluartes” por Baranger.
Por ejemplo, una paciente con una personalidad dependiente, muy exigente y con un importante caudal masoquista consulta por un episodio depresivo. Luego de tener su segundo hijo, su marido quiere separarse dejándola en la calle con sus hijos argumentando que la casa estaba a nombre de sus padres. En el proceso se le señala el aspecto depresivo de dicha salida con la que estaba identificada, y encuentra un apoyo que la reconforta. La separación no se concretó pasando a un segundo plano y la relación se mantuvo con idas y venidas. Después de un tiempo de tratamiento, en una especie de amorosa reconciliación con su marido, este la invita a que se muden a alquilar un departamento mucho más lujoso y cómodo. Cuando regresa de sus vacaciones y me comenta la situación que la alegraba muchísimo en mí se produjo sorpresa y preocupación. Mi devolución intentó ser un señalamiento sobre el riesgo de haber sido estafada por su marido en una falsa reconciliación para sacarla de la casa. Fuera de todo timming de mi parte -en una especie de actuación analítica- fue vivido como algo absolutamente intrusivo y desubicado de mi parte por la paciente e hizo peligrar la confianza necesaria para la continuidad del proceso. Por suerte la paciente abandonando su pasividad expresó su reproche conmigo y se recompuso el proceso.
Meltzer escribe al respecto: “La pasividad de la confianza médica es un estado de transferencia actuada, al igual que el niño que se somete a la figura parental”. Y sigue: “La confianza infantil, tal como su transformación en la sumisión a la hipnosis, según sabemos ahora, involucra un proceso de disociación e identificación proyectiva donde la parte adulta de la personalidad es temporariamente puesta sobre el médico. Esto ocurre de hecho, pese a las precauciones técnicas, con pacientes psicóticos y en cierto grado en las primeras fases del análisis con todos los pacientes. Pero de continuar significaría un obstáculo”.
Estas intensidades proyectivas varían de un paciente a otro.
Si se produce contratransferencialmente una intensa presión sobre el analista sentido como “único”, el riesgo al pasar inadvertidas, serán una inversión de la asimetría terapéutica.
Su formapodría ser el celo terapéutico, su característica, el análisis interminable.
El analista dependerá del paciente.
Lic. Orlando Moyano